中国糖网(糖网早期防治 微循环不可忽视)

2022年数据显示，我国糖尿病患者中糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR）的患病率高达22.4%，约有1950万合并DR，其中约1/5威胁视力。DR已成为我国工作年龄人群排名首位的致盲性疾病，大多数患者在糖尿病确诊后10～15年发生DR。DR亦是发达国家20~74岁成年人致盲最常见的原因。

关注糖网机制 解密微循环障碍

微循环障碍是DR的重要病理生理基础之一。虽然糖尿病微循环障碍的发病机制尚不完全清晰，但主要涉及多方面的功能和代谢异常，如氧化应激、糖基化终末产物形成、一氧化氮合成减少、蛋白质非酶糖化、内质网应激、多元醇通路激活和蛋白激酶C激活等。微血管血流量增加、压力增高等血流动力学异常可导致微血管结构损伤，通透性增加，进而发展出现毛细血管渗出，基底膜增厚，微血栓形成，导致微循环缺血、缺氧而出现功能障碍。

值得注意的是，糖尿病微循环障碍通常被认为是2型糖尿病的后果。然而，研究证据显示，微循环障碍不仅与糖尿病微血管并发症密切相关，同时也在胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗的发生发展中发挥重要作用。微循环障碍不仅是胰岛素抵抗产生的重要因素，还可通过抑制胰岛β细胞的基因表达，加速β细胞功能减退进而导致2型糖尿病进展。这提示我们，改善糖尿病微循环障碍在糖尿病的综合管理中越来越重要。

糖网早筛早诊 明确临床分期

图为糖尿病视网膜病变分级，引自《中国多学科微血管疾病诊断与治疗专家共识2020》

临床上，DR早期可能表现为视网膜小静脉增宽和微血管瘤。非增殖期可表现为硬性/软性渗出、棉绒斑、静脉串珠状和视网膜出血点等。当血-视网膜屏障破坏引起黄斑区渗出时可形成糖尿病黄斑水肿，是影响糖尿病患者视力的首要原因。发展到增殖期，视网膜新生血管和纤维组织形成，继而导致视网膜前和玻璃体积血，更为甚者因牵拉性视网膜脱离而导致视力丧失，具体分级可参照图。

DR是一种进展性疾病，早期可无明显症状，因此早期眼底筛查非常重要，可降低失明风险。2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查，ADA的DR立场声明中也指出糖尿病患者通过定期随访、早期筛查并及时治疗威胁视力的DR可预防98%因DR导致视力丧失的事件发生。在可行的DR筛查方法中，《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》中推荐在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少2张以黄斑及视乳头为中心的角度为45°的眼底后极部彩色照片进行分级诊断。

改善眼微循环 助力血管保护

2021年《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》中指出：微循环障碍贯穿糖尿病病程的始终，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则，早诊断，尽早使用改善微循环障碍的药物。当DR发展至中晚期，微血管损害已经比较严重时再通过抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗或激光治疗，虽能缓解症状，但通常难以逆转病情，DR早期改善微循环可有效延缓病情进展，可事半功倍。改善糖尿病微循环障碍的药物主要包括血管扩张药、保护血管内皮的药物、影响血液流变学的药物和部分中药制剂等。

中西医结合治疗 提升患者预后

在DR治疗、糖尿病微循环改善时，中药制剂在活血化瘀方面有独特的优势，也常应用于治疗糖尿病微循环障碍。比如以丹参、三七、冰片组方的复方丹参滴丸已经获批用于DR的治疗，有助于改善视网膜微循环，提高机体抗凝血功能，抑制血栓形成，改善气滞血瘀证所致的视物昏花、眼底点片状出血或瘀点瘀斑，有效改善DR症状，延缓DR的进展。在常规治疗基础上加用复方丹参滴丸，亦可显著减少24h尿蛋白总量，且对肌酐和血糖无影响。

文/ 天文

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